Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori,
tra cui si citano la pluralità delle prestazioni sanitarie, delle competenze specialistiche e
dei ruoli professionali, tecnico-sanitari ed economico-amministrativi e l’eterogeneità dei processi e
dei risultati da conseguire.
Tutti gli elementi del sistema devono integrarsi e coordinarsi, per
rispondere ai bisogni assistenziali del paziente ed assicurargli la miglior cura possibile.
Per molti anni si è tentato di trasferire in sanità le procedure di sicurezza progettate per gli altri
settori, ma al contrario di essi, caratterizzati da una impronta prevalentemente “meccanicistica”, in
quello sanitario prevale il “fattore umano”, nel contempo risorsa e criticità.
Infatti, se da una parte l’adattabilità dei comportamenti, la dinamicità e la complessità delle relazioni interpersonali sono prerogative fondamentali delle risorse umane all’interno del sistema, esse costituiscono, nello stesso
tempo, un fattore critico, perché le dinamiche di lavoro sono complesse, la “performance”
individuale variabile e, soprattutto, i risultati dei processi non sempre sono prevedibili e
riproducibili.
Vanno pertanto progettati specifici modelli di controllo del rischio clinico, con l’obiettivo di
prevenire il verificarsi di un errore e, qualora questo accada, contenerne le conseguenze. Spesso la
possibilità che si verifichi un evento avverso dipende dalla presenza, nel sistema, di “insufficienze
latenti”, ovvero insufficienze o errori di progettazione, organizzazione e controllo, che restano
silenti nel sistema, finché un fattore scatenante non li rende manifesti in tutta la loro potenzialità,
causando danni più o meno gravi. Infatti, è per lo più individuabile, come causa diretta e immediata
di un evento avverso, una “insufficienza attiva”, un errore umano, una procedura non rispettata, una
distrazione o un incidente di percorso che ha direttamente consentito il verificarsi dell’evento
stesso. Tuttavia l’individuazione dell’errore “attivo” non esonera dalla ricerca degli errori “latenti”,
perché sono le insufficienze del sistema che devono essere rimosse se si vuole raggiungere un
efficace controllo del rischio, ovvero ridurre la probabilità che si verifichi un errore e contenere le conseguenze dannose degli errori comunque verificatisi
Le politiche di gestione del rischio, volte sia alla prevenzione degli errori evitabili che al
contenimento dei loro possibili effetti dannosi, e, quindi, in ultima analisi, alla garanzia della sicurezza dei pazienti, costituiscono il sistema di gestione del rischio clinico
MILANO MICHELE
