di Cristina Caruso
Il Children Hospital di Boston è ora sede del primo programma pediatrico multidisciplinare che riunisce esperti di terapia intensiva, neurologia, neurochirurgia, anestesiologia, neuroradiologia in un’Unità di Terapia Intensiva Medico-chirurgica (MSICU), seguendo un modello coordinato di cura di terzo e quarto livello, in centri per bambini che hanno subito traumi cranici. Paediatric Neurocritical Cure Programme è il nome attribuito a tale programma. I medici monitorano le funzioni fisiologiche di ogni bambino per valutare l’impatto della lesione e utilizzano le loro osservazioni per adattare i piani di trattamento con l’obiettivo di proteggere il cervello in via di sviluppo dei bambini e ottimizzarne le condizioni di recupero. Robert Tasker, medico con precedenti esperienze in terapia intensiva a Cambridge e Londra, ha fondato e dirige il PNCP. Mentre il programma integra più reparti clinici e servizi per l’infanzia, il dottor Tasker lavora a stretto contatto con un nucleo di medici e infermieri in MSICU e con neurochirurghi in sala operatoria. Tutti questi medici hanno una conoscenza approfondita del cervello in età pediatrica ed una significativa esperienza nel trattamento dei pazienti pediatrici critici. Il PNCP si attiva dal momento in cui il paziente richiede il salva-vita o un intervento dipendente da tecniche salvavita. È rivolto in particolare a bambini con lesioni traumatiche cerebrali o del midollo spinale, encefalomielite acuta disseminata, tumori del sistema nervoso centrale, ictus, coma, encefaliti, sindrome di Guillain-Barré, ipossia-ischemia, meningite, paralisi ed epilessia. I raffinati strumenti diagnostici disponibili all’interno del programma sono: TC cerebrale al letto, IRM 3 Tesla accanto alla Terapia Intensiva e neuromonitoraggio continuo. Un recente studio pubblicato sulla nota rivista scientifica The Lancet, ha come scopo quello di valutare l’efficacia del PNCP nei bambini con grave trauma cranico. Si tratta di uno studio retrospettico, di coorte, che ha reclutato 123 pazienti pediatrici con grave trauma cranico (Glasgow Coma Scale inferiore a 8, senza arma da fuoco, arresto cardiaco, o Glasgow Coma Scale a 3 con pupille fisse e dilatate) ammessi al reparto di terapia intensiva pediatrica dell’ospedale pediatrico St Louis (MO, USA) tra il 15 luglio 1999 e il 15 Gennaio 2012. L’endpoint primario è stato il tasso di pazienti distribuiti in categorie (favorevole e non) nell’ospedale prima e dopo l’attuazione del PNCP. È stato sviluppato un modello statistico ordinato per valutare il risultato corretto in funzione della gravità della lesione iniziale. È stato valutato anche il comportamento del care-team e messi a confronto il tempo di neuromonitoraggio invasivo e l’intensità delle terapia per il trattamento dell’ipertensione endocranica. Le caratteristiche dei pazienti trattati nei diversi periodi di trattamento sono state simili. Avevano tutti un’età compresa tra i 3 e i 219 mesi. Prima del PNCP, 33 (52%) di 63 pazienti avevano disposizione sfavorevole alla dimissione ospedaliera (morte o ricovero in una struttura ospedaliera) e 30 (48%) avevano una disposizione favorevole (a casa, con o senza trattamento). Dopo l’esecuzione del PNCP, 20 (33%) dei 60 pazienti avevano disposizione sfavorevole e 40 (67%) hanno avuto disposizione favorevole (p = 0,01). Sette (11%) pazienti sono deceduti prima dell’entrata in vigore del PNCP rispetto a due (3%) morti dopo l’introduzione del programma. Il modello statistico ha indicato che l’esito favorevole, dopo rianimazione, in tutto lo spettro di punteggi della scala di Glasgow (p = 0.02). Tale miglioramento è aumentato all’aumentare della gravità delle lesioni. Un’età maggiore (p = 0,03), un rischio di mortalità pediatrica valutato al terzo grado (p = 0.0003), e punteggi più alti di gravità delle lesioni (p = 0.02) sono stati associati ad una maggiore probabilità di esiti sfavorevoli, mentre la razza bianca (p = 0.01), l’uso del monitoraggio della pressione intracranica (p = 0.001), e punteggi della scala di Glasgow più alti dopo rianimazione (p = 0.04) indicano una maggiore probabilità di esiti favorevoli. Le prospettive future del PNCP sono rappresentate dalla valutazione delle interazioni cuore-cervello, il metabolismo cerebrale, l’autoregolazione cerebrovascolare, la collaborazione con il Massachusetts Institute of Technology per il processamento del segnale e la fisiologia computazionale, la valutazione delle funzioni cerebrali durante il coma e le terapia farmacologiche nello stato epilettico refrattario. Si pensa in futuro di aggiungere la spettroscopia a infrarossi, il monitoraggio EEG con elaborazione del segnale, il Doppler transcranico, il monitoraggio emodinamico non invasivo, il controllo della Sostanza Bianca nel tempo in pazienti che hanno subito traumi cranici. In conclusione, l’outcome nei bambini con danno cerebrale traumatico può migliorare modificando il sistema d’assistenza, grazie ad un programma di cooperazione delle migliori pratiche accettate. Si resta in attesa di un parere dei medici della comunità, oltre che di medici a livello nazionale ed internazionale.
Redazione
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