NIGUARDA PRESENTAZIONE ATTIVITA_ PRELIEVO E TRAPIANTOD_ ORGANO E

L’aferesi terapeutica o plasma Exchange

La plasmaferesi, chiamata anche aferesi terapeutica o plasma-exchange, è una procedura terapeutica che permette la separazione della componente liquida del sangue (il plasma) dalla componente cellulare e la rimozione di sostanze in esso presenti.

Il salasso rappresenta la forma più semplice e antica di aferesi terapeutica. Esso infatti permette di rimuovere col sangue anche parte delle sostanze nocive in esso contenute. Oggi disponiamo di apparecchiature, chiamate separatori cellulari, che permettono il trattamento e la “depurazione” di notevoli quantità di sangue in un tempo relativamente ridotto.

La procedura prevede che il paziente sia collegato alla macchina attraverso 2 accessi venosi, che permettono da un lato il prelievo di sangue da depurare e dall’altro la contemporanea reinfusione del sangue depurato, in un ciclo continuo.

SEPARATORE CELLULARE

La moderna plasmaferesi può essere praticata attraverso 3 metodiche:

1. centrifugazione

2. filtrazione

3. filtrazione a cascata

Ogni metodica presenta vantaggi e svantaggi. Tutte tre comunque permettono un’efficace depurazione del sangue. Esse infatti consentono di rimuovere dal circolo sanguigno diverse sostanze quali:

• immunoglobuline

• immunocomplessi circolanti

• tossine

• lipoproteine

• metaboliti

Queste sostanze in alcuni soggetti e in determinate condizioni cliniche possono essere nocive per l’organismo, per cui si può presentare la necessità di una rimozione dal circolo sanguigno. Perché siano efficaci queste tecniche di depurazione devono tenere in considerazione alcune caratteriste di queste sostanze da rimuovere ed in particolare:

• la distribuzione intra  ed extra vascolare (cioè nel sangue e nei tessuti)

• la velocità con cui vengono eventualmente sintetizzate dall’organismo (è questo il caso degli autoantiocorpi)

• la velocità di degradazione (o emivita, come si dice in termini scientifici)

Tenendo in considerazione questi parametri il clinico può programmare una serie di sedute di plasmaferesi che hanno lo scopo di permettere un’efficace rimozione delle sostanze nocive.

Come regola generale maggiore è la quantità di sangue trattato migliore è il risultato depurativo.

Anche l’intervallo tra una procedura e l’altra può essere importante ai fini della depurazione. Possono essere programmate procedure che prevedono il trattamento di notevoli quantità di sangue ad intervelli ampi oppure procedure più ravvicinate con trattamento di quantità più ridotte di sangue.

Uno dei requisiti, richiesti al paziente, indispensabili per effettuare una plasmaferesi è la disponibilità di accessi vascolari adeguati. Infatti generalmente vengono processate dal separatore quantità di sangue superiori a 4 litri in un tempo di circa 2 ore: ciò richiede un flusso di sangue adeguato e quindi una accessi venosi idonei.

La procedura non è del tutto priva di rischi, anche se le reazioni avverse più serie sono rare e comunque controllabili dal personale medico addetto. Le reazioni più frequenti sono generalmente di lieve entità:

• ipotensione

• brividi

• reazione vaso-vagale

Ruolo della plasmaferesi nella miastenia gravis

Il trattamento con plasma-exchange della miastenia gravis, introdotto prima degli anni Ottanta, viene oggi applicato in particolari condizioni di malattia. L’efficacia della plasmaferesi nella miastenia è stata dimostrata attraverso numerosi studi, anche se non controllati e aneddotici, nel 75% dei pazienti trattati.

Le indicazioni accettate sono:

• crisi miastenica grave

• forme severe in preparazione alla timectomia

• in pazienti resistenti ai farmaci immunosoppressori con frequenti ricadute e quelli che presentano controindicazioni alla terapia farmacologica

Il razionale del trattamento aferetico nella miastenia gravis consiste nella rimozione di autoanticorpi (anti-AchR), anche se va sottolineato il miglioramento a seguito di plasma-exchange pure in molti pazienti cosiddetti sieronegativi, ovvero senza evidenza di autoanticorpi anti-AchR.

I protocolli di trattamento aferetico variano a seconda delle indicazioni e possono prevedere da 2 a 5 sedute a seconda delle condizioni del paziente e della risposta alla terapia.

Michele Milano